ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА (синонимы: гонартроз, остеоартроз, артрозо-артрит, остеоартрит) – это дегенеративно-дистрофическое поражение гиалинового хряща, покрывающего кости, которые образуют коленный сустав.
Остеоартроз коленного сустава является прогрессирующим процессом, который встречается по разным данным среди 10-20% населения Земли. Без надлежащего лечения прогрессирование заболевания с течением времени может привести даже к инвалидности, потому Важно обратиться за помощью даже при минимальных стойких жалобах, а они при артрозе могут быть следующими.
СИМПТОМЫ:
— болевой синдром, который имеет тенденцию к усилению при физических нагрузках на сустав и часто приводит к необходимости использования дополнительной точки опоры в виде трости или костыля;
— сложности при подъёме или спуске по лестнице; при попытке встать или сесть со стула или кресла;
— отёк, покраснение области сустава, синовит (набор жидкости в полости сустава);
— деформация или дефигурация области сустава;
— ощущение «распирания» в суставе, ограничение движений, чувство «трения», «хруста», «щелчков» при движениях;
Внимание! Данные жалобы могут возникать и при других заболеваниях коленного сустава, потому мы просим не заниматься самодиагностикой и не начинать лечение без осмотра доктора. Данная статья носит ознакомительный характер для пациентов с подтвержденным диагнозом или для пациентов с подозрением на данную проблему.
В лечении проблемы артроза коленного сустава главную роль играет степень процесса и вот здесь в понимании процесса у многих пациентов возникают трудности с пониманием. А всё дело в том, что разные страны (а часто и разные врачи в одной стране) используют разные классификации стадий гонартроза с разным их количеством. Какие-то классификации основываются на рентгенологических изменениях, а другие учитывают и клинические факторы. Наиболее популярными являются классификации разделяющие гонартроз на 3-5 стадий и часто пациенты не понимают, почему разные врачи выставляют разные степени глядя на одни и те же снимки. Попробуем разобраться в непонятных цифрах на понятном для пациента языке. Первое, о чем следует сказать, это то, что чем выше стадия, тем большая тяжесть. Сказать об этом стоит как минимум потому, что многие считают, что всё наоборот, например как с группами инвалидности: первая группа самая тяжелая. Если объяснять простыми словами, то в норме хрящ имеет нормальную высоту и характеристики (гладкость, эластичность, однородность и др.). При артрозе он начинает изнашиваться и то, насколько он износился и определяет степень. Хрящ не является единственной структурой сустава, помимо него сустав также образует подхрящевая кость, синовиальная оболочка, связки, мениски, синовиальная жидкость. Находясь в состоянии постоянного воспаления и неправильной работы все эти структуры также начинают страдать и требуют внимания.
Популярной является рентгенологическая классификация Келлгрена-Лоуренса, опубликованная ещё в 1963 год и до сих пор не утратившая свою актуальность. Она включает следующие стадии:
I стадия — снижение высоты суставной щели легкой степени с возможным наличием остеофитов суставных поверхностей коленного сустава («остеофиты»-краевые разрастания суставных площадок коленного сустава, которые возникают в результате хронической микротравматизации и длительного воспаления сустава);
II стадия — наличие на рентгенограмме остеофитов и более выраженное снижение толщины хряща, которое оценивается по высоте суставной щели на рентгенограмме;
III стадия — рентгенографически видны умеренные остеофиты, значительное снижение высоты суставной щели. Также в этой стадии часто наблюдается деформация костей и нарушение осевых соотношений нижних конечностей;
IV стадия — определяются больших размеров краевые разрастания, снижение высоты суставного хряща, выраженный остеосклероз, значительное нарушение формы костей и прогрессирующее искривление осевых соотношений нижней конечности;
Также довольно распространённой является клинико-рентгенологическая классификация Косинской Н.С., которая имеет большое преимущество перед предыдущей в том, что она основывается не только на рентгенографических признаках артроза, но и на клинических проявлениях (симптомах) остеоартроза. Согласно этой классификации выделяют следующие стадии:
I стадия – рентгенографически определяется легкое снижение высоты щели сустава, также возможно обнаружение начального остеосклероз подхрящевой кости. Клинически артроз данной стадии проявляется болевым синдромом, который может возникать и усиливаться при физических нагрузках и проходит в состоянии покоя после их прекращения. Объём движения в коленном суставе не ограничен. Анатомически ещё нет грубых изменений структуры суставных тканей, а нарушения носят больше функциональный характер и касаются функционирования внутренней эпителиальной выстилки (синовиальной оболочки), и синовии (суставной жидкости), которая за счёт пассивной диффузии питает хрящ и другие внутрисуставные структуры, и обеспечивает скользящее взаимодействия суставных поверхностей за счет смазывающих вязко-эластичных свойств и за счет снижения силы трения скольжения. Снижаются компенсаторные резервы коленного сустава, и даже бытовая физическая нагрузка может приводить к обострению болевого синдрома и возникновению воспалительного процесса.
II стадия – рентгенографически проявляется снижением высоты суставного хряща в несколько раз. Склерозирование подхрящевой кости прогрессирует, по краям хрящевых площадок сустава и на уровне межмыщелкового возвышения развиваются остеофиты. Симптоматически пациента беспокоят уже средней интенсивности боли, а также возникает стойкое уменьшение объёма движений в виде контрактуры. Также развивается недостаточность мышц и их гипотрофия, возможно возникновение хромоты, начинает проявляться нарушение осевых соотношений нижних конечностей. Морфологически при этой стадии часто наблюдаются нарушение целостности и структуры хряща и нарушения структуры менисков, которые возникают из-за контакта менисков с изменённым хрящом и часто ошибочно принимаются за первичное повреждение менисков с последующим (не всегда необходимым) хирургическим лечением. Также наблюдается прогрессирующее увеличение размеров остеофитов, то есть организм пытается таким образом увеличить площадь поверхности, чтобы снизить степень нагрузки на единицу площади сустава.
III стадия – клиника проявляется стойкими комбинированными контрактурами, сильно выраженным болевым синдромом и нарушением ходьбы в виде хромоты. Также наблюдаются явления тяжелой вальгусной или варусной угловой деформации нижней конечности на уровне коленного сустава, нестабильность сустава и уменьшением в размерах мышц нижних конечностей. Рентгенографически определяется грубая деформация и склерозирующие изменения суставных поверхностей с очагами подхрящевого некроза и остеопороза. Высота суставной щели или минимальна или вовсе полностью отсутствует (то есть хрящ отсутствует местами или полностью и таким образом при движениях происходит трение не хрящей, а подхрящевых костей между собой, что в частности объясняет выраженный болевой синдром в этой стадии); также определяются выраженные краевые остеофиты и часто свободные внутрисуставные тела, которые становятся дополнительной помехой для нормальной работы сустава. Это самая тяжелая стадия артроза и поддается консервативному лечению она плохо.
ДИАГНОСТИКА.
Диагностика начинается с клинического осмотра пациента доктором. Часто при правильном клиническом осмотре уже на этом этапе можно выставить правильный диагноз, а вспомогательные инструментальные и лабораторные методы будут использованы для подтверждения.
Рентгенография коленного сустава выполняется в двух стандартных проекциях. При необходимости могут использоваться специальные дополнительные проекции позволяющие получить дополнительную информацию о тех или иных участках сустава. В начальных стадиях артроза, когда проблемный участок локализован в одном отделе сустава, не всегда возможно определить проблему по стандартной рентгеновским снимкам. В таких случаях возможность определить снижение высоты суставной щели дает выполнение рентгенографии в прямой проекции в состоянии нагрузки, то есть стоя. С целью более качественного определения степени нарушения оси нижней конечности применяется телерентгенография (ТРГ) нижних конечностей в стоячем положении, охватывающая сегмент от таза до стопы. Важно, что изменения на рентгенограммах при начальных стадиях артроза проявляются позже первых структурных изменений в суставе, потому диагностика начального артроза путём рентгенографии не всегда возможна. В этой ситуации более целесообразной является магнитно-резонансная томография (МРТ) области коленного сустава, которая позволяет послойно во всех плоскостях детализировать структуры коленного сустава и выявить данное заболевание еще при минимальных нарушениях суставного хряща. МРТ показывет любые нарушения хрящевой ткани от отёчности до снижения высоты, разволокнения и растрескивания, состояние субхондральной кости, хрящевые разрастания, воспаление внутренней синовиальной выстелки сустава и др. Кроме этого МРТ позволяет оценить состояние крестообразных связок и менисков, что также очень важно в дифференциальной диагностике и тактике дальнейшего лечения. Из хирургических методов диагностики наиболее часто применяется артроскопия коленного сустава, как самый объективный метод визуализации всех внутрисуставных образований. Часто диагностическая артроскопия может быть одновременно расширена в лечебную, то есть при обнаружении например сложного разрыва мениска проводится одномоментное устранение этой проблемы разными приёмами. Методике проведения артроскопии при патологиях коленного сустава посвящена отдельная статья нашего сайта. Она доступна по этой ссылке.
Диагностические клинические маркеры остеоатроза, которые определены американским колледжем ревматологии (ACR) включают следующее:
Суставной болевой синдром + наличие остеофитов на рентген-снимках и наличие хотя бы одного из следующих маркеров:
– Возраст пациента >50;
– утренняя скованность движений в суставе, которая продолжается более получаса;
– ощущение крепитации в суставе (или другие акустические эффекты) при движениях.
ЛЕЧЕНИЕ
Начиная говорить о лечении остеоартроза коленного сустава хотелось бы сразу обозначить один момент – ткань хряща почти не восстанавливается, то есть восстанавливается лишь её поверхностный слой! В частности причиной этому является отсутствие собственных сосудов и низкая потенция хряща к регенерации. В то же время это живая ткань и потому она должна питаться. А происходит такое питание путём пассивной диффузии с суставной синовиальной жидкости, то есть хрящ словно губка впитывает в себя необходимые вещества из суставной жидкости. Это обусловливает то, что не существует «волшебной» таблетки или мази, которая бы «дошла» и восстановила хрящевую ткань и потому не стоит верить таким заявлениям, которые повально плодят люди, далекие от медицины (или недалекие в медицине) в интернете и на телевидении. Таблетка и её действующее вещество попадая в пищеварительные тракт всасывается в кровь и идет лишь к тем органам и тканям у которых есть сосуды, по которым кровь течет. Если у хряща сосудов нет, то и этот путь введения является неактуальным. Я говорю о распостраненных на сегодняшний день препаратах, действующим веществом которых является хондроитин, глюкозамин, колаген, молюски, акулий хрящ, экстракт копыт и прочая лабуда. Данные препараты, хоть и повально распостранены, не имеют доказательной базы и по данным многих исследований не привышают эффект плацебо. А иногда плацебо их в действии даже превосходит:) Потому я в своей практике данные «лекарства» не применяю.
Теперь поговорим о лечении, которое имеет смысл и доказательную базу. Разделим его на консервативное и хирургическое. Тактика лечения зависит от степени процесса и от эффективности или неэффективности пройденного ранее лечения, если оно имело место.
Консервативное лечение направлено на то, чтобы остановить процесс разрушения хряща и убрать субъективные неприятные ощущения у пациента. Для этого мы применяем в нашей практике следующие методики лечения:
— местное противовоспалительное лечение: включает применение комбинации противовоспалительного геля вместе с гелем на основе гепарина, так как доказана более высокая эффективность (до 30%) при такой схеме лечения. Также возможно применение противовоспалительных компрессов на ночь (их состав определяется индивидуально для каждого пациента);
— системная противовоспалительная, противоотёчная, сосудистая терапия: включает применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) короткими курсами, лекарств, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови и других лекарственных средств по показаниям;
— внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты (синонимы: жидкий протез, эндопротез синовиальной жидкости): гиалуроновая кислота в норме является одним из самых важных компонентов нормальной суставной жидкости, которой при остеоартрозе слишком мало («сухой» артроз) или она в избытке (синовит) и, являясь воспалительной, не отвечает качественно норме и не выполняет свои главные функции – питание хряща и «смазывание» хрящевых суставных поверхностей. Введение препарата гиалуроновой кислоты при избытке воспалительной жидкости в суставе рекомендовано только после коррекции синовита, т.к. смешивание гиалуроновой кислоты с воспалительной синовиальной жидкостью не даст желаемого результата. При «сухих» артрозах введение препаратов гиалуроновой кислоты возможно уже на первом этапе лечения.
Существует множество препаратов гиалуроновой кислоты, каждый из которых имеет свои показания. Зависят
они от количества действующего вещества, от молекулярной массы и др. Важно индивидуально определить препарат под потребности сустава пациента. Препараты с высокой молекулярной массой выступают в роли «смазки», заменителя, эндопротеза синовиальной жидкости, в то время как низкомолекулярная гиалуроновая кислота выступает стимулятором выработки эндогенной (собственной) гиалуроновой кислоты и суставной жидкости.
— внутрисуставные и околосуставные инъекции стероидных противовоспалительных средств; на сегодняшний день является распространённым методом лечения, но я в своей практике стараюсь применять его редко и с осторожностью опираясь на последние сообщения мировой науки о последствиях введения стероидных гормональных препаратов. Использую данный метод как «фол последней надежды» при неэффективности других методов в борьбе с артрозом, в частности с синовитом коленного сустава.
— PRP-терапия. Методика, при которой лекарственным средством выступает препарат приготовленный из Вашей собственной крови. Данной методике посвящена отдельная статья. Вы можете с ней ознакомиться по этой ССЫЛКЕ.
— Физиотерапия. Включает применение лечебной физкультуры, кинезиотейпирования, физиопроцедур (ударно-волновая терапия, магнитолазер, озокерит, фонофорез, электрофорез и др.).
— Lipogems-терапия. Заключается в применении собственной жировой ткани для получения препарата богатого клетками, способными после введения в полость коленного сустава статьхрящевыми. По моему мнению, это единственная доступная методика с доказательной базой, которая может в какой-то степени восстановить хрящевую ткань. Потому ей посвящена отдельная статья, которая доступна по ССЫЛКЕ.
Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного лечения или при тяжелых стадиях процесса, когда консервативное лечение не может быть эффективно.
— Артроскопия коленного сустава: малоинвазивная операция «одного дня» (мы сегодня сделали – Вы сегодня дома), которая выполняется через проколы и позволяет осмотреть сустав изнутри и решить некоторые проблемы. При артроскопии выполняется лаваж (промывание) полости сустава, дебридмент (очистка) участков повреждения, воспаления и разрастания тканей в суставе, которые могут создавать препятствия для движения и могут быть причиной жалоб пациента, резекция (удаление) разрушенных структур при их наличии. Также во время артроскопии при артрозе может быть выполнена мозаическая хондропластика (перенос фрагментов здорового хряща в места, где его разрушения), костно-мозговая стимуляция. Больше о данной операции Вы можете узнать из посвященной ей статьи по ССЫЛКЕ.
— Корригирующая остеотомия (с лат.«пересечение кости) – операция, направленная на устранение варусной или вальгусной угловой деформации оси конечности, что часто сопровождает гонартроз. Больше о корригирующей остеотомии при артрозе коленного сустава.
— Эндопротезирование коленного сустава – тотальная замена коленного сустава на искусственный. Данная операция является самым радикальным и эффективным решением при тяжелых стадиях заболевания, когда консервативное лечение неэффективно или нецелесообразно.
Данная статья является ознакомительной и была написана на доступном для пациента языке с цель. Донесения сути заболевания и способов его диагностики и лечения. Помните, что самолечение может ухудшить процесс, потому лучше обратитесь к доктору с целью клинического, инструментального исследования и назначения индивидуального плана лечения.
Записаться на консультацию по вопросам лечения коленного сустава Вы можете по телефону 097-916-916-6.
Также Вы можете задать интересующие Вас вопросы в разделе Онлайн-консультация.
