ДЕФОРМУЮЧИЙ ОСТЕОАРТРОЗ КОЛІННОГО СУГЛОБА (синоніми: гонартроз, остеоартроз, артрозо-артрит, остеоартрит) – це дегенеративно-дистрофічне ураження гіалінового хряща, що покриває кістки, які утворюють колінний суглоб.
Остеоартроз колінного суглоба є прогресуючим процесом, що зустрічається за різними даними серед 10-20% населення Землі. Без належного лікування прогресування захворювання з часом може призвести навіть до інвалідності, тому важливо звернутися за допомогою навіть за мінімальних стійких скаргах, а вони при артрозі можуть бути такими.
СИМПТОМИ:
– больовий синдром, який має тенденцію до посилення при фізичних навантажень на суглоб і часто призводить до необхідності використання додаткової точки опори у вигляді тростини або милиці;
– складності при підйомі або спуску сходами; при спробі встати або сісти зі стільця чи крісла;
– набряк, почервоніння області суглоба, синовіт (накопичення рідини у порожнині суглоба);
– деформація або дефігурація області суглоба;
– відчуття «розпирання» в суглобі, обмеження рухів, почуття «тертя», «хрускоту», «клацань» при рухах;
Увага! Дані скарги можуть виникати і за інших захворювань колінного суглоба, тому ми просимо не займатися самодіагностикою і не починати лікування без огляду лікаря. Ця стаття має ознайомлювальний характер для пацієнтів. з підтвердженим діагнозом або для пацієнтів з підозрою на цю проблему.
У лікуванні проблеми артрозу колінного суглоба головну роль відіграє ступінь процесу і тут у розумінні процесу у багатьох пацієнтів виникають труднощі з розумінням. А вся справа в тому, що різні країни (а часто й різні лікарі в одній країні) використовують різні класифікації стадій гонартрозу з різною кількістю. Якісь класифікації ґрунтуються на рентгенологічних змінах, інші враховують і клінічні фактори. Найбільш популярними є класифікації, що розділяють гонартроз на 3-5 стадій і часто пацієнти не розуміють, чому різні лікарі виставляють різні ступені дивлячись на одні й ті самі знімки. Спробуємо розібратися в незрозумілих цифрах зрозумілою для пацієнта мовою. Перше, про що слід сказати, це те, що чим вища стадія, тим більший тяжкість. Сказати про це варто як мінімум тому, що багато хто вважає, що все навпаки, наприклад як з групами інвалідності: перша група найважча. Якщо пояснювати простими словами, то в нормі хрящ має нормальну висоту і характеристики (гладкість, еластичність, однорідність та ін.). При артрозі він починає зношуватись і те, наскільки він зносився і визначає ступінь. Хрящ не є єдиною структурою суглоба, крім нього, суглоб також утворює підхрящова кістка, синовіальна оболонка, зв’язки, меніски, синовіальна рідина. Перебуваючи в стані постійного запалення та неправильної роботи, всі ці структури також починають страждати і вимагають уваги.
Популярною є рентгенологічна класифікація Келлгрена-Лоуренса, опублікована ще в 1963 році, яка досі не втратила своєї актуальності. Вона включає такі стадії:
I стадія – зниження висоти суглобової щілини легкого ступеня з можливою наявністю остеофітів суглобових поверхонь колінного суглоба (“остеофіти” – крайові розростання суглобових поверхонь колінного суглоба, які виникають унаслідок хронічної мікротравматизації та тривалого запалення суглоба);
II стадія — наявність на рентгенограмі остеофітів та більш виражене зниження товщини хряща, що оцінюється за висотою суглобової щілини на рентгенограмі;
III стадія – рентгенографічно видно помірні остеофіти, значне зниження висоти суглобової щілини. Також у цій стадії часто спостерігається деформація кісток та порушення осьових співвідношень нижніх кінцівок;
IV стадія – визначаються великих розмірів крайові розростання, зниження висоти суглобового хряща, виражений остеосклероз, значне порушення форми кісток та прогресуюче викривлення осьових співвідношень нижньої кінцівки;
Також досить поширеною є клініко-рентгенологічна класифікація Косинської Н.С., яка має велику перевагу перед попередньою тому, що вона ґрунтується не тільки на рентгенографічних ознаках артрозу, але та на клінічних проявах (симптомах) остеоартрозу. Відповідно до цієї класифікації виділяють такі стадії:
I стадія – рентгенографічно визначається легке зниження висоти щілини суглоба, також можливе виявлення початкового остеосклерозу підхрящової кістки. Клінічно артроз цієї стадії проявляється больовим синдромом, який може виникати та посилюватися при фізичних навантаженнях та проходить у стані спокою після їхнього припинення. Обсяг руху в колінному суглобі не обмежений. Анатомічно ще немає грубих змін структури суглобових тканин, а порушення мають більше функціональний характер і стосуються функціонування внутрішньої епітеліальної вистилки (синовіальної оболонки), та синовії (суглобової рідини), яка за рахунок пасивної дифузії живить хрящ та інші внутрішньосуглобові структури і забезпечує ковзну взаємодію суглобових поверхонь за рахунок змащувальних в’язко-еластичних властивостей та за рахунок зниження сили тертя ковзання. Знижуються компенсаторні резерви колінного суглоба, і навіть побутове фізичне навантаження може призводити до загострення больового синдрому та виникнення запального процесу.
II стадія – рентгенографічно проявляється зниженням висоти суглобового хряща у кілька разів. Склерозування підхрящової кістки прогресує, по краях хрящових поверхонь суглоба та на рівні міжвиросткового підвищення розвиваються остеофіти. Симптоматично пацієнта турбують вже середньої інтенсивності болі, а також виникає стійке зменшення об’єму рухів (контрактура). Також розвивається недостатність м’язів та їх гіпотрофія, можливе виникнення кульгавості, починає проявлятися порушення осьових співвідношень нижніх кінцівок. Морфологічно при цій стадії часто спостерігаються порушення цілісності та структури хряща та порушення структури менісків, які виникають через контакти менісків зі зміненим хрящем і часто помилково приймаються за первинне ушкодження менісків з наступним (не завжди необхідним) хірургічним лікуванням. Також спостерігається прогресуюче збільшення розмірів остеофітів, тобто організм намагається таким чином збільшити площу поверхні, щоб знизити рівень навантаження на одиницю площі суглоба.
III стадія – клініка проявляється стійкими комбінованими контрактурами, сильно вираженим больовим синдромом та порушенням ходьби у вигляді кульгавості. Також спостерігаються явища важкої вальгусної чи варусної кутової деформації нижньої кінцівки на рівні колінного суглоба, нестабільність суглоба та зменшенням у розмірах м’язів нижніх кінцівок. Рентгенографічно визначається груба деформація та склерозуючі зміни суглобових поверхонь з осередками підхрящового некрозу та остеопорозу. Висота суглобової щілини або мінімальна або зовсім відсутня (тобто хрящ відсутній подекуди або повністю і таким чином при рухах відбувається тертя не хрящів, а підхрящових кісток між собою, що зокрема пояснює виражений больовий синдром у цій стадії); також визначаються виражені крайові остеофіти та часто вільні внутрішньосуглобові тіла, які стають додатковою перешкодою для нормальної роботи суглоба. Це найважча стадія артрозу і піддається консервативному лікуванню вона погано.
ДІАГНОСТИКА.
Діагностика починається з клінічного огляду пацієнта лікарем. Часто при правильному клінічному огляді на цьому етапі можна виставити правильний діагноз, а допоміжні інструментальні та лабораторні методи будуть використані для підтвердження.
Рентгенографія колінного суглоба виконується у двох стандартних проекціях. При необхідності можуть використовуватись спеціальні додаткові проекції, що дозволяють отримати додаткову інформацію про ті чи інші ділянки суглоба. У початкових стадіях артрозу, коли проблемна ділянка локалізовано в одному відділі суглоба, не завжди можливо визначити проблему за стандартними рентгенівськими знімками. У таких випадках можливість визначити зниження висоти суглобової щілини дає виконання рентгенографії у прямій проекції у стані навантаження, тобто стоячи. З метою більш якісного визначення ступеня порушення осі нижньої кінцівки застосовується телерентгенографія (ТРГ) нижніх кінцівок у стоячому положенні, що охоплює сегмент від тазу до стопи. Важливо, що зміни на рентгенограмах на початкових стадіях артрозу виявляються пізніше перших структурних змін у суглобі, тому діагностика початкового артрозу шляхом рентгенографії не завжди можлива. У цій ситуації більше доцільною є магнітно-резонансна томографія (МРТ) області колінного суглоба, яка дозволяє пошарово у всіх площинах деталізувати структури колінного суглоба та виявити дане захворювання ще при мінімальних порушеннях суглобового хряща. МРТ показує будь-які порушення хрящової тканини від набряку до зниження висоти, розволокнення та розтріскування, стан субхондральної кістки, хрящові розростання, запалення внутрішньої синовіальної вистілки суглоба та ін. Крім цього МРТ дозволяє оцінити стан хрестоподібних зв’язок та менісків, що також дуже важливо у диференціальній діагностиці та тактиці подальшого лікування. З хірургічних методів діагностики найчастіше застосовується артроскопія колінного суглоба, як найоб’єктивніший метод візуалізації всіх внутрішньосуглобових утворень. Часто діагностична артроскопія може бути одночасно розширена в лікувальну, тобто при виявленні, наприклад, складного розриву меніска проводиться одноразове усунення цієї проблеми різними прийомами. Методиці проведення артроскопії при патологіях колінного суглоба присвячено окрему статтю нашого сайту. Вона доступна за цим посиланням.
Діагностичні клінічні маркери остеоатрозу, визначені американським коледжем ревматології (ACR), включають таке:
Суглобовий больовий синдром + наявність остеофітів на рентген-знімках та наявність хоча б одного з наступних маркерів:
– Вік пацієнта >50;
– ранкова скутість рухів у суглобі, яка триває понад півгодини;
– відчуття крепітації у суглобі (або інші акустичні ефекти) при рухах.
ЛІКУВАННЯ
Починаючи говорити про лікування остеоартрозу колінного суглоба, хотілося б одразу окреслити один момент – тканина хряща майже не відновлюється, тобто відновлюється лише її поверхневий шар! Зокрема, причиною цього є відсутність власних судин і низька потенція хряща до регенерації. У той же час це жива тканина і тому вона має харчуватися. А відбувається таке харчування шляхом пасивної дифузії з суглобової синовіальної рідини, тобто хрящ наче губка вбирає необхідні речовини з суглобової рідини. Це зумовлює те, що не існує «чарівної» пігулки чи мазі, яка б «дійшла» і відновила хрящову тканину і тому не варто вірити таким заявам, які повально плодять люди, далекі від медицини (або недалекі в медицині) в інтернеті та на телебаченні. Таблетка та її діюча речовина потрапляючи в травний тракт всмоктується в кров і йде лише до тих органів і тканин у яких є судини, якими кров тече. Якщо у хряща судин немає, то цей шлях введення є неактуальним. Я говорю про поширені на сьогоднішній день препарати, діючою речовиною яких є хондроїтин, глюкозамін, колаген, моллюски, акулій хрящ, екстракт копит та інша лабуда. Дані препарати, хоч і повально поширені, не мають доказової бази і, за даними багатьох досліджень, не перевищують ефект плацебо. А іноді плацебо їх у дії навіть перевершує:) Тому я у своїй практиці цих “ліків” не застосовую.
Тепер поговоримо про лікування, яке має сенс та доказову базу. Поділимо його на консервативне та хірургічне. Тактика лікування залежить від ступеня процесу та від ефективності або неефективності пройденого раніше лікування, якщо воно мало місце.
Консервативне лікування спрямоване на те, щоб зупинити процес руйнування хряща та прибрати суб’єктивні неприємні відчуття у пацієнта. Для цього ми застосовуємо у нашій практиці такі методики лікування:
– місцеве протизапальне лікування: включає застосування комбінації протизапального гелю разом з гелем на основі гепарину, оскільки доведена більш висока ефективність (до 30%) при такій схемі лікування. Також можливе застосування протизапальних компресів на ніч (їх склад визначається індивідуально для кожного пацієнта);
– системна протизапальна, протинабрякова, судинна терапія: включає застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) короткими курсами, ліків, що покращують мікроциркуляцію та реологічні властивості крові та інших лікарських засобів за показаннями;
– внутрішньосуглобові ін’єкції гіалуронової кислоти (синоніми: рідкий протез, ендопротез синовіальної рідини): гіалуронова кислота в нормі є одним із найважливіших компонентів нормальної суглобової рідини, якої при остеоартрозі занадто мало («сухий» артроз) або вона в надлишку (синовіт) і, будучи запальною, не відповідає якісно нормі і не виконує свої основні функції – харчування хряща та «змащування» хрящових суглобових поверхонь. Введення препарату гіалуронової кислоти при надлишку запальної рідини у суглобі рекомендовано лише після корекції синовіту, так як змішування гіалуронової кислоти із запальною синовіальною рідиною не дасть бажаного результату. При «сухих» артрозах введення препаратів гіалуронової кислоти можливе вже на першому етапі лікування.
Існує безліч препаратів гіалуронової кислоти, кожен із яких має свої показання. Залежать вони від кількості діючої речовини, від молекулярної маси та ін. Важливо індивідуально визначити препарат під потреби суглоба пацієнта. Препарати з високою молекулярною масою виступають у ролі «мастила», замінника, ендопротезу синовіальної рідини, тоді як низькомолекулярна гіалуронова кислота виступає стимулятором вироблення ендогенної (власної) гіалуронової кислоти та суглобової рідини.
– внутрішньосуглобові та навколосуглобові ін’єкції стероїдних протизапальних засобів на сьогоднішній день є поширеним методом лікування, але я у своїй практиці намагаюся застосовувати його рідко та з обережністю спираючись на останні повідомлення світової науки про наслідки введення стероїдних гормональних препаратів. Використовую цей метод як «фол останньої надії» при неефективності інших методів у боротьбі з артрозом, зокрема із синовітом колінного суглоба.
– PRP-терапія. Методика, за якої лікарським засобом виступає препарат, виготовлений з Вашої власної крові. Цій методиці присвячена окрема стаття. Ви можете з нею ознайомитися за цим ПОСИЛАННЯМ.
– Фізіотерапія. Включає застосування лікувальної фізкультури, кінезіотейпування, фізіопроцедур (ударно-хвильова терапія, магнітолазер, озокерит, фонофорез, електрофорез та ін.).
– Lipogems-терапія. Полягає у застосуванні власної жирової тканини для отримання препарату багатого клітинами, здатними після введення в порожнину колінного суглоба статихрящовими. На мою думку, це єдина доступна методика з доказовою базою, яка може певною мірою відновити хрящову тканину. Тому їй присвячена окрема стаття, яка доступна за посиланням.
Хірургічне лікування показане при неефективності консервативного лікування або при тяжких стадіях процесу, коли консервативне лікування не може бути ефективним.
– Артроскопія колінного суглоба: малоінвазивна операція «одного дня» (ми сьогодні зробили – Ви сьогодні вдома), яка виконується через проколи та дозволяє оглянути суглоб зсередини та вирішити деякі проблеми. При артроскопії виконується лаваж (промивання) порожнини суглоба, дебридмент (очищення) ділянок ушкодження, запалення та розростання тканин у суглобі, які можуть створювати перешкоди для руху та можуть бути причиною скарг пацієнта, резекція (видалення) зруйнованих структур за їх наявності. Також під час артроскопії при артрозі може бути виконана мозаїчна хондропластика (перенесення фрагментів здорового хряща до місць, де має місце його руйнування), кістково-мозкова стимуляція. Більше про цю операцію Ви можете дізнатись із присвяченої їй статті з ПОСИЛАННЯ.
– Коригуюча остеотомія (з лат. «перетин кістки») – операція, спрямована на усунення варусної або вальгусної кутової деформації осі кінцівки, що часто супроводжує гонартроз.
– Ендопротезування колінного суглоба – тотальна заміна колінного суглоба на штучний. Ця операція є найрадикальнішим і найефективнішим рішенням при важких стадіях захворювання, коли консервативне лікування є неефективним або недоцільним.
Ця стаття є ознайомчою і була написана доступною для пацієнта мовою з метою. Донесення суті захворювання та способів його діагностики та лікування. Пам’ятайте, що самолікування може погіршити процес, тому краще зверніться до лікаря з метою клінічного, інструментального дослідження та призначення індивідуального плану лікування.
Записатися на консультацію з питань лікування колінного суглоба Ви можете за телефоном 066 007 00 27
Також Ви можете поставити питання, що Вас цікавлять, у розділі Онлайн-консультація.
